외래진료 본인부담 차등화 제도 시행

2024년 07월 01일 부터 '외래진료 본인부담 차등화' 제도 시행중임.

 

 

외래진료 본인부담 차등화는 과도한 외래 진료에 따른 자원의 낭비를 방지하고 합리적 의료이용을 유도하기 위해 연간 365회 초과 외래 진료 이용시 본인부담률을 90%(총액이 100분의 90)로 적용하는 제도임

 

 

서비스 대상: 건강보험 가입자(피부양자) 중 매해 1월 1일 부터 12월 31일 까지 외래진료 횟수 365회 초과한 사람

                      

 

 

적용제외 대상:

① 건강보험 가입자 또는 피부양자가 아닌자

 

② 18세 미만인 아동

 

③ 임신 중이거나 분만 후 6개월 미만인 여성

 

④ 중증질환자, 희귀질환 및 중증난치질환자, 결핵질환자 및 잠복결핵감염자로 등록된 산정특례 대상자로서  해당 산정특례 질환으로 외래진료를 받은 사람

 

⑤ 항목 ④에 해당하지 않는 산정특례자이면서 장애의 정도가 심한 장애인으로서 외래진료를 받은 사람

        -경증질환으로 365회 초과 외래진료를 받은 경우 제외

 

 ⑥ 항목  ④,⑤에 해당하지 않는 산정특례자 또는  중증장애인으로서 과다의료이용심의위원회를 통해  "불가피하게 연간         365회를 초과하는 외래진료가 필요한 사람"이라고 심의, 의결된 사람

 

                     

대상자 확인 방법: 수진자 자격확인 시스템에  '본인부담 차등화 여부 Y'로 대상자 표시   

 

 

청구방법: 

-수진자가 '본인부담 차등화 여부 'Y'인 경우 환자는 현장에서 요양급여비용의 100분의 90을 부담

-요양기관은 진료비 청구 명세서 특정내역구분코드 MT002(특정기호)란에 특정기호 'F029'를 기재하여 청구

-자격조회 오류나 착오청구한 경우 명세서 자진환수 신청후 차액을 환자에게 청구하고 차등화 대상으로 명세서  재청구