교통사고 환자 비급여 치료재료 인정기준 사례(기각)

교통사고 환자 비급여 치료재료 사용 시 인정 기준

 

환자는 교통사고로  발생한 rt forearm communited shaft fx으로 수술적 가료가 필요한 상태였음.

수술은 rt ulnar fx OR/IF(LCP PLATE)를 시행하였고,  분쇄골절 있어서 5cc dbm 사용하였음.

 

원청구 심사결과 DBM 조정되어, 이의신청 하였으나 기각됨. 

 

이의 신청 기각사유

교통사고 환자에게 사용하는 치료재료는 건강보험에서요양급여 대상인 치료재료를 우선 인정하고, 비급여대상으로 정해진 치료재료는 요양급여 대상 치료재료 중 대체가능한 치료재료가 없거나 환자의 증상 및 질병의 정도에 따라 진료상 필요한 경우에 사례별로 인정가능하나, 동건은 이에 해당하지 않으므로 인정할 수 없음을 알려드립니다. 

 

따라서, 교통사고 환자의 경우 대체 가능한 급여항목이 있을 경우 비급여 구입신고를 하고 청구를 하더라도 조정될 가능성이 다분함. 사례별 심사에서 통과하는건 더 어려울것 같고....사용을 안하거나 일반으로 청구해야함.