2025년 자동차보험 선별집중심사 항목 안내

 

🚗 2025년 자동차보험 선별집중심사 항목 안내 

 2025년 자동차보험 진료비에 대한 선별집중심사 항목이 새롭게 발표되었습니다. 이 제도는 진료비의 급격한 증가나 불필요한 과잉진료, 또는 사회적 관심이 높은 분야 등을 중점적으로 관리하기 위해 시행되는 제도입니다. 이 제도의 목적은 의료기관의 자율적인 적정 진료를 유도하고, 자동차보험 재정의 건전성과 효율성을 높이기 위함입니다.

올해는 의과와 한의과에서 각각 4개씩, 총 8개 항목이 선정되었습니다. 이는 기존 진료 행태에서 과도한 비용 청구 가능성이 있거나, 의료자원의 낭비를 유발할 수 있는 진료항목들로 구성되어 있다고 합니다. 

🏥 의과 선별집중심사 항목 (4개)
1. 신경차단술
정의: 통증 완화를 목적으로 척추 주변의 신경에 약물을 주입하는 시술입니다.

심사 이유: 만성 통증 환자에게 자주 시행되지만, 진료 목적이 불분명하거나 반복적으로 시행되는 경우가 많아 과잉진료 우려가 있습니다. 특히 자동차보험에서는 건강보험보다 상대적으로 기준이 느슨하여 심사 필요성이 높다고 판단되었습니다.

심사 방향: 시술 횟수, 시술 대상 부위, 병력에 따라 의료의 필요성과 정당성을 중심으로 평가할 예정입니다.

2. 척추 자기공명영상진단 (MRI)
정의: 척추디스크, 협착증 등의 질환 진단을 위한 정밀 영상 검사입니다.

심사 이유: 초진 환자에게 무분별하게 시행되거나, 치료 필요성 없이 단순 통증만으로 반복 촬영하는 사례가 증가하고 있습니다. 고비용 검사인 만큼 필요성 판단 기준 강화가 필요합니다.

심사 방향: 증상, 임상소견, 기존 영상자료 여부 등을 바탕으로 MRI의 적절성을 집중 점검합니다.

3. 재조합골형성단백질(RHBMP-2) 함유 골이식재
정의: 척추 또는 골절 부위의 재생을 유도하기 위해 사용되는 고가의 재료입니다.

심사 이유: 통상 비급여로 분류되지만, 자동차보험에서는 비교적 인정 범위가 넓게 적용되어 의료기관의 고가 치료재 남용 우려가 있습니다.

심사 방향: 골결손의 정도, 수술 필요성, 치료 대안 여부 등을 고려하여 보험 적용의 합리성을 검토합니다.

4. 인체조직유래 2차 가공뼈 치료재료
정의: 타인의 조직에서 유래한 뼈를 가공해 만든 이식 재료입니다.

심사 이유: 건강보험에서는 일반적으로 비급여이나, 자동차보험에서는 진료상 필요에 따라 보험 적용이 가능한 경우가 많아 기준 외 사용이 우려됩니다.

심사 방향: 골 결손의 크기, 사용 용도, 환자의 상태에 따른 치료 적절성을 중심으로 집중 심사할 계획입니다.

🌀 한의과 선별집중심사 항목 (4개)
1. 첩약
정의: 환자 개별 증상에 맞게 조제되는 맞춤 한약입니다.

심사 이유: 표준화된 복약 기준이 부족하고, 개인 맞춤형이라는 특성 때문에 과잉 청구 가능성이 높습니다. 또한 일부 기관에서 부적절한 처방으로 과다 청구하는 사례도 확인되고 있습니다.

심사 방향: 처방 구성의 타당성, 병명과의 연관성, 치료기간 등을 종합적으로 고려해 평가됩니다.

2. 경상환자 장기입원
정의: 경미한 부상을 입은 환자가 장기간 입원하는 경우입니다.

심사 이유: 외상 정도가 심하지 않음에도 불필요한 입원을 유도하는 사례가 많아, 의료기관 수입 목적의 장기 입원 운영이 문제가 되고 있습니다.

심사 방향: 상해 정도, 치료 필요성, 실제 입원 기간 등을 바탕으로 입원의 정당성을 철저히 따질 예정입니다.

3. 약침
정의: 한약 성분을 주사 형태로 투여하는 치료법으로, 통증 조절 및 염증 완화 등에 활용됩니다.

심사 이유: 시술 횟수나 약물 종류 등에 대한 표준화가 부족해 과잉 사용 문제가 발생하고 있으며, 그 효과에 대한 논란도 존재합니다.

심사 방향: 약침 성분의 타당성, 증상과의 연관성, 시술 빈도 등을 중심으로 세부 심사가 진행됩니다.

4. 복잡추나요법 (2025년 신규 항목)
정의: 척추, 관절 등의 정렬을 바로잡기 위한 수기 교정 치료법으로, 단순추나보다 시술 범위와 강도가 더 큽니다.

심사 이유: 건강보험과는 달리 자동차보험에서는 시술 횟수 제한이 없어 반복 치료로 인한 과잉 청구 우려가 제기되었습니다. 특히 복잡추나는 시술료가 높아 관리 필요성이 대두되었습니다.

심사 방향: 시술의 임상 필요성, 시술 빈도, 환자의 증상 등을 중심으로 기준 외 청구 여부를 집중 점검합니다.

📌 마무리 안내
선별집중심사는 단순히 비용 절감을 위한 수단이 아니라, 의료자원의 적정 활용과 환자 중심의 합리적 진료 유도를 위한 정책입니다.

의료기관 및 관련 종사자들은 해당 항목에 대한 심사 기준과 적용 지침을 숙지하고, 불필요한 진료가 발생하지 않도록 주의가 필요합니다.

세부 심사기준은 건강보험심사평가원 누리집(hira.or.kr) 또는 자동차보험 관련 자료집을 통해 확인 가능합니다.

 

2025년 자동차보험 선별집중심사 항목 및 심사기준 안내.pdf

8.72MB