초음파, MRI 산업재해보상보험 요양급여 산정기준

 산재 환자 초음파, MRI검사를 산재 수가로 청구가 가능한 기준에 대해 알아보았습니다.

 

 

 산재 최초요양신청의 경우 진료는 일단 건강보험을 적용하고 있어서 초음파 검사와 MRI검사는 거의 대부분 비급여로 적용하고 있음. 그리고 최초요양결정통지 통보가 되기 전에 진료(치료)가 완료된  경우는 건강보험을 적용(본인부담) 하여야 하므로 초음파검사와 MRI검사 비용도 비급여로 처리가 되며 추후 근로복지공단에 요양비 청구 등 절차를 통해 구상을 하게됨. 다만 해당 진료(치료)가 완료되기 전에 최초요양결정통지가 나오게 된 경우는 수진자격을 건강보험에서 산재로 변경하고  이에따라 치료(진료) 내역도 건강보험에서 산재로 변경해야 하므로 초음파검사와 MRI검사도 산재수가(코드)로 변경하여야 함. 이 경우도 진단 목적으로 시행한 최초 검사에 대하여만 산재(수가) 적용을 해야하며 특별한 이유가 없는한 재검사는 본인부담(비급여)로 하는 것이 맞는 결정으로 이해하고 있음.

 

EX) POST OP SONO, MRI는 비급여로 청구-ROUTINE으로 검사를 하는 경우

 

 

*산업재해보상보험 요양급여 산정기준*

제9조(자기공명영상진단 Magnetic Resonance Imaging)

1)자기공명영상진단에 관한 요양급여의 범위 및 산정기준은 보건복지부장관이 고시한  '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 제1항 3장 영상진단 및 방사선치료료에 따른다..................1항에도 불구하고 두경부, 척추, 견관절, 주관절, 손목관절, 고관절, 슬관절 또는 발목관절의 손상 및 질환에 대하여는 자기공명영상진단 세부산정기준중 일반원칙에 의하여 진단시 1회 인정한다. 다만, 다음 각 호의 하나에 해당하는 경우에는 추가로 인정할 수 있다 

 

 

-다음-

1.장해상태의 확인을 위한 경우

2.상병상태가 호전되지 않거나 악화되어 진료방향을 결정하기 위한 촬영의 필요성이 의학적으로 인정되는 경우

3.수술 후 상병상태 확인을 위한 촬영의 필요성이 의학적으로 인정되는 경우