슬관절 근위경골 교정절골술 급여기준

1.슬관절 근위경골 교정절골술[High Tibial Osteotomy]  급여기준

   건강보험 청구 담당자로 수년간 경험에 비춰보면 '슬관절 근위경골 교정절골술'[N0304]의 조정이나 삭감되는 금액과 건수가 지나치게 많음을 피부로 느낄 수 있었습니다. 그리고 타 지역 심사결과를 알아보면 우리 보다 상대적으로 조정이 심하지 않은것 처럼 보였습니다. 본원에서 청구한 원청구에서 조정된 건의 사례를 살펴보면 아래와 같습니다.

 

-아 래-

1) 원청구에서 '슬관절 내반변형 5도 미만으로 보여진다'는 이유로 절골술이 조정(삭감)되었습니다. 

2)진료기록 및 영상자료 전문위원 자문결과 근위경골 절골술이 급여대상에 해당되지 않는다'는 이유로 심사조정되었습니다.

3)제출된 진료기록부 및 관련 영상 검토한바 절골술 및 체내금속고정술 시행할 만한 사유 확인할 수 없어 절골술 및 체내금속고정술 및 관련 청구분 심사조정 되었습니다.

 

 

   위와 같은 이유로 조정이나 삭감에 불복하여 이의신청(통보일로부터 90일 안)을 하였으나 같은 사유로 기각되어, 분쟁조정위원회(심평원 본원)에 심판청구 신청하여 어렵게 수술을 인정받기도 하였습니다. 이 모든 과정에 약 10개월 이라는 시간적, 행정적 노력이 소모되었습니다. 이건 이외에도 같은 이유로 아직도 심판청구 결과를 기다리고 있는 건이 많이 남아 있습니다. 심하게 말하면 이의신청이나 심판청구를 하지 않는 건은 그냥 묻히고 말기 때문에 소송 전단계(심판청구)까지는 어떻게든 끌고 가고 있습니다. 이미 심사를 받고 이의 신청 등 과정이 진행중인 건은 어쩔 수 없겠지만 앞으로 행할 수술에 있어 좀더 단순하게 기준을 적용하고, 지역 분원 마다 심사기준 적용이 차이가 있어보이므로 본원 심사기준실에 의견(답변)을 듣고자 국민신문고에 글을 올려서 답변을 받았습니다. 

 

2.'슬관절 근위경골 교정절골술 급여기준'에 대한 국민신문고 답변 

고시 제2017-173호(행위). 근위 경골 절골술에 대한 급여기준은 다음과 같이 함. 

- 다 음 -
가. 70세 이하의 환자로 슬관절 내반변형(HKA 5도 이상)이 있으며, 3개월 이상의 보존적 요법에도 불구하고 증상(통증, 기능저하 등)이 지속되는 아래와 같은 경우

- 아 래 -
  1) 내측 구획에 국한하여 관절 간격의 감소 소견을 보이는 골관절염
  2) 대퇴 내과 박리성 골연골염
  3) 대퇴 내과 골 괴사증
  4) 후외측 불안정성이 있는 경우
  5) 반월상연골 후방 골기시부 파열이 있는 경우
  6) 관절경 소견 상 관절연골 손상이 Outerbridge grade 2 (직경 1.3cm 이하의 조각이나 균열이 있는 병변) 이상 있는 경우

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질문: 위 고시 내용 중 '가.~ 증상(통증, 기능저하 등)이 지속되는 아래와 같은 경우'에서 '-아래- 1) ~ 6)' 중에 한가지 조건만 충족하면 수술이 급여 인정을 받을 수 있는 것인지 아니면 2개 이상을 충족해야 하는지 문의 합니다. 

 

답변: 처리기관: 건강보험심사평가원 본원 심사기준실 심사기준2부(2023.07)

'근위경골절골술'의 급여기준(고시 제2017-173호, 2017.10.01 시행)에 따라 '가. 70세 이하의 환자로 슬관절 내반변형(HKA 5도 이상)이 있으며, 3개월 이상의 보존적 요법에도 불구하고 증상(통증, 기능저하 등)이 지속되는 *1) ~ 6) 중 하나에 해당되어 실시한 경우', 급여가 가능할 것으로 사료됩니다. 또한, 상기 규정을 바탕으로 의사의 판단에 따라 시행된 진료행위의 급여적용 타당성에 대하여는 진료기록부, 검사소견 등 객관적인 자료를 토대로 관련 규정 등과의 적정성 여부를 종합적으로 판단하여 심사를 적용하고 있음을 안내드립니다.

 

자료출처: 건강보험심사평가원, 국민신문고